Anamnese
Seit zwei Tagen bestehende Schmerzen im Bereich des Epigastriums und des gesamten Oberbauchs mit Ausstrahlung in den Unterbauch einhergehend mit Fieber um 39°C. Vor zwei Wochen erstmals entfärbter Stuhl und Blähungen. Es bestand Appetit- und leichter Gewichtverlust (4 kg in 6 Wochen).

Stationäre Aufnahme bei V.a. Pankreaskopf-Karzinom und akuter Cholangitis bei Z.n. Stent-Implantation in den Ductus choledochus bei bekannter Raumforderung im Pankreaskopf.

Kein Ikterus, kein Pruritus, keine Diarrhoe oder Obstipation. Kein Erbrechen, kein Nachtschweiß, keine Dyspnoe, keine pectanginösen Beschwerden, keine Unterschenkelödeme.

Labor

Klinische Untersuchung
Reduzierter AZ und EZ.
Herz: HF: 70/min, rhymisch, RR: 130/70mmHg, Herztöne: rein.
Lunge: beidseits belüftet, vesikuläres Atemgeräusch, sonorer Klopfschall, keine RGs, keine Zyanosezeichen.
Abdomen: weich, regelrechte Darmgeräusche, Druckschmerz im Oberbauch bei Palpation, keine Resistenzen tastbar; Leber: nicht vergrößert tastbar, kein Ikterus, Milz: nicht tastbar.
Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft.
Pulsstatus: Extremitätenpulse beidseits tastbar.
Neurol. Status: grob orientierend: neurologisch unauffällig. Muskeleigenreflexe seitengleich, Hirnnerven o.B., Pupillen: seitengleiche Reaktion auf Licht und Konvergenz, nicht entrundet
Keine weiteren Auffälligkeiten.

Bildgebung
Oberbauchsonografie: Leber mit homogener Struktkur und prominenten intrahepatisch gelegenen Gallenwegen, kein Stau der Lebervenen, kein Aszites. Gallenblase geringgradig vergrößert bei ausbleibender Dreischichtung. Milz nicht vergrößert mit homogenen Echomuster.
Nur schemenhafte Darstellung des Pankreas. Im Bereich des Pankreaskopf findet sich eine tumorsuspekte echoarme, unregelmäßig begrenzte, inhomogene Raumforderung mit 2,7 × 2,9 × 5,6 cm. Das Korpus ist bei ausbleibender Vergrößerung nur schemenhaft einzusehen. Der Schwanz ist nicht beurteilbar. Der Pankreasgang kommt mit einer Weite von 2 mm zur Darstellung. Der Stent stellt sich in der Raumforderung mit 3 mm Lumen dar.
ERCP: Die Sondierung des Gallenganges mit KM- Instillation zeigt keinen Aufstau der intrahepatischen Gallenwege. Aufgrund von Inkrustierungen und des schmalen Kalibers erfolgt ein Stentwechsel. Die anschließende jeweils selektive Darstellung der Gangsysteme zeigt eine hochgradige ca. 4-5 cm messende präpapilläre Choledochusstenose sowie eine Stenose des Dct. wirsungianus präpapillär mit diskretem Aufstau der proximalen Ganganteile im Sinne eines “double duct sign”.

Prozedere
Zur Abklärung der Raumforderung erfolgte eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion mit Cholecystektomie. Intraoperativ konnte kein Tumor gesichert werden.

Makroskopie
OP-Präparat nach Whipple. Im Pankreaskopf ein ca. 2 cm großer, unscharf begrenzter, derber, grau-weißlicher Herdbefund. Anhängend die Gallenblase mit einem großen Cholesterin-Konkrement.

Virtuelle Mikroskopie