Intrahepatisches Cholangiokarzinom

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Definition

Das intrahepatische Cholangiokarzinom (ICC) ist ein maligner intrahepatischer Tumor mit biliärer Differenzierung.

Epidemiologie

Das ICC ist in den meisten Populationen ein relativ seltener Tumor, stellt jedoch, nach dem hepatozellulären Karzinom (HCC), mit ca. 5-15% das zweithäufigste lebereigene Malignom dar. Die Inzidenz hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, wobei beide Geschlechter ungefähr gleich häufig betroffen sind. ICC betreffen üblicherweise ältere Patienten; die altersspezifische Inzidenz ist am höchsten in der ältesten Patientengruppe (>85 Jahre). Als Risikofaktoren gelten die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC), Gallenwegssteine, biliäre Malformationen (bspw. Caroli-Syndrom) und eine HCV-Infektion. Generell scheinen chronische Entzündungen der Gallenwege eine Rolle in der Cholangiokarzinogenese zu spielen. Drastische regionale Inzidenzhäufungen des ICC (z.B. in Khon Kaen, Thailand), werden auf die dort endemische Verbreitung von Leberegeln (O. viverrini, C. sinensis) zurückgeführt.

Makroskopie

Makroskopisch stellt sich das ICC häufig als ein aus einem oder mehreren Knoten bestehender Tumor mit weißlich-derben, oft polyzyklisch begrenzten Schnittflächen dar. Es lassen sich beim ICC drei Wuchsmuster unterscheiden: knotenartig (“mass-forming type”), intraduktal (“intraductal-growth type”) und periduktal infiltrierend (“periductal infiltrating type”). Das zuletzt genannte Wuchsmuster breitet sich entlang der intrahepatischen Gallengänge aus, wobei bei dieser Variante eine gut erkennbare Tumormasse oft fehlt und sich makroskopisch lediglich verdickte Gallengänge darstellen. Dieses Wuchsmuster wird gemäß aktueller TNM-Klassifikation unabhängig von der Größe als “pT4-Tumor” eingestuft.
Grundsätzlich ist anzumerken, dass – im Gegensatz zum HCC – das ICC üblicherweise in einer nicht-zirrhotischen Leber entsteht. Makroskopisch sollte das ICC zudem vom perihilären ECC (sog. Klatskintumor) abgegrenzt werden.

Histologie

Mehr als 90% der ICC sind Adenokarzinome. In seltenen Fällen liegen neuroendokrine Tumore, Plattenepithelkarzinome, oder adenosquamöse Karzinome vor. Bei den Adenokarzinomen findet man tubuläre, azinäre, papilläre, seltener muzinöse und siegelringzellige Wachstumsmuster. Zwischen den Tumorzellen findet sich typischerweise ein unterschiedlich breites, relativ zellarmes, desmoplastisches Stroma. Die intraduktale Form des ICC zeigt meist ein papilläres Wachstumsmuster. Differentialdiagnostisch (Abgrenzung zu Metastasen eines andernorts lokalisierten Adenokarzinoms) ist das Vorhandensein von Vorläuferläsionen (biliäre intraepitheliale Neoplasien = BilIN) hilfreich.

Differentialdiagnosen

• Metastasen
• Gallengangsadenome
• Gallengangshamartome (v. Meyenburg-Komplexe)
• Kombiniertes hepatozelluläres und Cholangiokarzinom
• Muzinös zystische Neoplasien der Leber

Klinik

Häufig unspezifische Klinik – typisch sind: Gewichtsverlust, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen. Ein (zumeist schmerzloser) Verschlussikterus findet sich bei mehr als der Hälfte aller Patienten. Der Ikterus geht typischerweise mit dunklem Urin, Steatorrhö sowie mit Pruritus einher. Weiterhin können sich im fortgeschrittenen Stadium auch Aszites, Spider Naevi sowie eine hepatische Enzephalopathie ausbilden.

Diagnostik

• Anamnese und klinische Untersuchung
• Ultraschall
• Routinelabor inkl. Tumormarker (CA 19-9, CEA)
• Endoskopie
• Computertomographie
• MRT, MRCP
• Biopsie mit anschließender Histologie
• Fluorodeoxyglukose-Positronen-Emissionstomographie (selten)

Therapie
Die einzige kurative Therapieoption stellt die operative Sanierung mit R0-Resektion dar. Da sich ICC-Patienten bei Diagnosestellung häufig bereits im fortgeschrittenen Stadium befinden, ist in vielen Fällen eine primäre Operation nicht möglich, sodass primär eine Chemotherapie durchgeführt werden muss. In diesen Fällen ist die Stent-Einlage für eine suffiziente Galleableitung meist notwendig. In letzter Zeit werden auch Kombinationstherapien aus Chemotherapie und zielgerichteter Therapie („targeted therapy“) eingesetzt, wie z.B. mit Erlotinib oder Cetuximab). Andere Therapiemöglichkeiten beinhalten eine lokale Chemotherapie (lokale Chemoembolisation). In wenigen Zentren (international) wird die Lebertransplantion zur Behandlung des ICC eingesetzt.

Prognose

Das 5-Jahresüberleben liegt bei ca. 10%, nach R0-Resektion bei 20-50%.

Weiterführende Literatur

1. Anatomie und Pathologie des intrahepatischen und extrahepatischen Gallengangskarzinoms
   Tannapfel A, Wittekind C. Anatomie und Pathologie des intrahepatischen und extrahepatischen Gallengangskarzinoms. Pathologe. 2001. 21:114–123.