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58-jährige Patientin mit Malaria



Anamnese
Frau D. kam Ende November aus einem 2 wöchigen Urlaubsaufenthalt in Togo zurück. Sie hatte keine Malariaprophylaxe eingenommen. Nach dem Urlaub entwickelte sie Diarrhoen, Fieber, Übelkeit und Schwindel. Daraufhin stellte sie sich beim Hausarzt vor. Sie gab an, sich seither sehr müde und schlapp zu fühlen; Schmerzen bestanden keine. Da sich ihr Zustand verschlechterte und ein Sklerenikterus auftrat, wurde sie von ihrem Hausarzt ins Krankenhaus zur weiteren Abklärung überwiesen.

Klinischer Befund
58 j. Patientin mit reduziertem AZ und fieberhaft erhöhter Körpertemperatur (bis 40,1°). Sklerenikterus.

Blutbild
Im peripheren Blutausstrich (Färbung nach Giemsa-Romanowski) ließen sich intraerythrozytär gelegene Plasmodien (Malaria falciparum) nachweisen und damit mikroskopisch eine M. tropica diagnostizieren. Es bestand zum Diagnoszeitpunkt eine hypochrome Anämie.

Parameter Werte Normbereich
Eisen 7.4 12-27 µmol/l
Hämoglobin 8.9 12-15 g/dl
Erythrozyten 3.0 4-5,2 /pl
Haematokrit 0.27 0,36-0,47 l/l
MCV 90 83-97 fl
MCH 29 27-33 pg
Thrombozyten 320 150-440 /nl
Leukozyten 7.65 4-10 /nl
Neutroph.G. (abs.) 5.7 1,8-7,7 /nl
Lymphozyten (mech.) 1.0 1,0-4,8 /nl
Mono. (abs.) 1.0 0,2-0,8 /nl
EosinophG. (abs.) 0.2 -0,5

Weiteres Labor

Parameter Werte Normbereich
GOT 219 U/l bis 35
GPT 133 U/l bis 35
Gamma -GT 50 U/l bis 42
AP 92 U/l 60-170
Gesamtbilirubin 25,9 bis 5,1 μmol/Liter
Virusmarker negativ

Sonografie
Leber: Die Leber deutlich vergößert, im größten kraniokaudalen Durchmesser ca 17 cm, der Leberrand stumpf. Die Echodichte war vermehrt, die Struktur homogen. Keine Stauungszeichen in den Lebervenen.
Milz: Die Milz deutlich vergößert, 14 × 8 × 5 cm, mit homogenem Echomuster.

Therapie und Verlauf
Aufgrund des schweren allgemeinen Krankheisbildes wurde unter intensivmedizinischen Bedingungen eine zunächst intravenöse Anti-Malaria-Therapie mit Chinin begonnen. Unter der Therapie erfolgte zunächst ein weiterer Anstieg des Parasitenbefalls.

Die Malariaerreger waren auch 10 Tage nach Therapiebeginn noch nachweisbar, die Leberwerte weiterhin pathologisch. Aus diesem Grund erfolgte zur weiteren Abklärung eine Leberbiopsie.

Procedere
Leberbiopsie.

Virtuelle Mikroskopie

Leberbiopsie; HE

 

Diagnose
Leberbiopsie mit Nachweis von Plasmodien in den Erythrozyten und Hämozoinpigment in den Kupfferzellen bei bekannter Malaria tropica.

Mikroskopie
Leberbiopsie mit regelrechter Läppchenarchitektur. In den Portalfeldern ein mononukleäres Entzündungsinfiltrat ohne Nachweis einer Bindegewebsfaservermehrung. Die trabekulär angeordneten Hepatozyten mit fedriger Degeneration und Bilirubinostase. In 20% der Hepatozyten finden sich überwiegend großtropfige Neutralfetteinlagerungen. Kein Nachweis von hepatozytären Eisenablagerungen. Die Sinusoide erweitert, mit Mesenchymaktivierung und mit Erythrozyten gefüllt, in welchen Plasmodien nachweisbar sind. Die Kupfferzellen mit kleinklumpigen sog. Hämozoinpigment. Fokal findet sich ein lipophages Granulom.
Eine chronische Schädigung, oder ein zirrhotischer Umbau sind nicht nachweisbar.

Virtuelle Mikroskopie

Leberbiopsie; CD68

 

Immunhistologie
In den Sinusoiden lässt sich in CD68 positive Kupfferzellen ausgedehnt Hämozoinpigment (=Malariapigment) nachweisen.

Klinischer Verlauf
Erst nach wochenlanger medikamentöser Anti-Malaria-Therpie gelang eine Elimination der Erreger aus der peripheren Blut. Zu diesem Zeitpunkt waren die erhöhten Leberwerte rückläufig, die Malaria konnte schließlich ausgeheilt werden.

Klinische Korrelation
Die sinusoidale Hämozoinspeicherung spricht für eine persistierende Plasmodienreplikation.

Im vorliegenden Fall war für die medikamentöse Malariatherpie eine Chinitherapie indiziert, da es sich bei dem Erreger um eine Malaria tropica handelte. In der Literatur wird bei M. tropica auch Mefloquin, Doxycyclin und Halofantrin genannt. Bei M. tertiana und quartana wird dagegen Chloroquin oder Primaquin gegeben.

Weiterführende Literatur

  1. AWMF-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria

Bearbeiter: Janina Wolf
Letzte Änderung: 17.06.2018