Synovialsarkom

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Definition
Maligner Weichgewebstumor der Extremitäten junger Erwachsener mit meist ungünstiger Prognose. Histologisch kombinierte epitheliale und mesenchymale oder monophasische Differenzierungen.

Lokalisation
Das Synovialsarkom entsteht trotz seines Names nicht intraartikulär, sondern tritt bevorzugt in den paraartikulären Regionen der Extremitäten (80-95%) auf und wächst gerne in Verbindung zu Sehnen, Bursae und Gelenkkapseln. Als typische Lokalisationen gelten die untere und obere Extremität, wobei das Knie als häufigster Manifestationsort angegeben wird.
In weniger als 10% der Fälle findet man auch Synovialsarkome in Bereichen ohne Synovialstrukturen, wie z. B. im Kopf-Hals-Bereich (5%), im Thorax (7%) oder im Becken (7%). Weiterhin können innere Organe wie u.a. Lunge, Herz und Nieren befallen sein.

Epidemiologie
Die Synovialsarkome machen beim Erwachsenen ca. 8-12% aller Weichgewebstumoren aus, und stellen somit den vierthäufigste malignen Weichgewebstumor des Erwachsenen nach dem MFH, dem Liposarkom und dem Rhabdomyosarkom dar. Die Tumoren treten meist bei jüngeren Patienten auf (Erkrankungsalter: 15.-40. Lebensjahr). Bei unter 10-jährigen und über 60-jährigen sind sie sehr selten. Zwischen Männern und Frauen finden sich in der Häufigkeitverteilung keine großen Unterschiede.

Makroskopie
Makroskopisch bestehen die in der Regel langsam wachsenden Tumoren meist aus weichen, rundlichen grauweißen Knoten. Ein multinoduläres Wachstum ist möglich. Durch ihre zarte Pseudokapsel lassen sie sich gut von der Umgebung abgrenzen. Ihre Schnittfläche ist grau-weiß bis gelb. Zystische Formationen bis hin zu multizystischen Wachstumsformen können vorkommen. Bereiche mit Einblutungen und Nekrosen sind ebenfalls keine Seltenheit. Verkalkungen finden sich in 30% der Fälle.

Mikroskopie
Histologisch unterscheidet man mehrere Subtypen von Synovialsarkomen:

1. Biphasischer Typ mit epithelialen karzinomartigen und spindelzelligen sarkomartigen Arealen in variabler Zusammensetzung (20-30%). Die Epithelzellen
   bilden in der Regel drüsige Strukturen aus. Sie können aber solide, nest- und strangförmig sowie papillär wachsen. Dabei kann die drüsige Komponente überwiegen und die Spindelzellen in den Hintergrund drängen.
2. Monophasisch-fibröser Typ mit überwiegend spindelzelligen Anteilen (30-40%) Die Zellen haben ovoide blass gefärbte Kerne mit kleinen Nukleolen und zeigen eine moderate mitotische Aktivität. Das Stroma ist eosinophil. Vereinzelt finden sich Mastzellen.
3. Monophasisch-epithelialer Typ mit überwiegend epithelialem Erscheinungsbild (20%).
4. Schlecht differenziertes Synovialsarkom mit rund- und kleinzelliger, großzellig-epitheloider oder high-grade spindelzelliger Morphologie. (15-25%). Sie zeigen eine hohe mitotische Aktivität sowie Nekrosen.

Der Tumor kann das benachbarte Gewebe infiltrieren. Es finden sich weiterhin Verkalkungen mit und ohne Ossifikationen. Zelldichte Areale wechseln mit Arealen reduzierter Zellzahl, sowie variable Anteile kollagener Interzellularsubstanz. Die Zellen können diffus, band-, oder plaqueartig angeordnet sein, myxoide Auflockerungen kommen vor.

Die Synovialsarkome weisen oft Mastzellen auf und können über ein dichtes Gefäßnetz verfügen (hämangioperizytomartiges Erscheinungsbild).

Das Grading erfolgt nach dem FNCLCC System¹.

Immunhistochemie
Im Regelfall liegt eine Koexpression von Zytokeratin (CK7) und EMA (Epitheliales Membran Antigen) vor. Die Tumoren sind manchmal positiv für S-100. Vimentin wird vor allem bei Tumoren mit einem hohen Spindelzellanteil exprimiert. Immunhistochemisch finden sich keine großen Unterschiede zwischen monophasischen und biphasischen Varianten mit der Ausnahme, dass ausschließlich die soliden, großzelligen Areale der biphasischen Synovialsarkome eine Expression von CK 13 und CEA zeigen. CD 99 kann in 62% positiv sein, CD 34 ist dagegen immer negativ.

Molekularpathologie
In fast allen synovialen Sarkomen (8o%) findet sich eine Translokation auf (X, 18) (p11.2; Q11.2).

Klinik
Eine langsam progrediente tastbare Schwellung ist klassich für das Synovialsarkom. Die Dauer der Symptomatik bis hin zur Diagnosestellung kann zwischen Wochen und Jahren variieren. Die Patienten berichten zudem oftmals über Schmerzen, die der klinisch erkennbaren Raumforderung zeitlich voraus gehen können. Bewegungseinschränkungen benachbarter Gelenke sowie eine B-Symptomatik sind in der Regel selten.

Diagnostik
Röntgen: Größere Synovialsarkome zeigen sich röntgenologisch gelegentlich als unspezifische, runde bis ovale gelenknahe weichteildichte Raumforderungen. Kleinere Läsionen bleiben hingegen oft verborgen. Verkalkungen können in bis zu 30% der Fälle dargestellt werden. Sie kommen häufig exzentrisch bzw. peripher der Läsion zur Darstellung. Eine Beteiligung der umliegenden knöchernen Strukturen ist bei 15-20% aller Synovialsarkome nachweisbar. Druckbedingte Erosion des Knochens oder Periostreaktionen sind dabei am häufigsten, aggressive Osteodestruktionen treten hingegen sehr selten auf.
CT: Im CT zeigt sich der Tumor als heterogene multinoduläre Raumforderung, vor allem nach KM-Gabe. Sie dient weiterhin der Darstellung von Kalzifikationen sowie der Charakterisierung sekundärer ossärer Veränderungen.
MRT: Im MRT zeigen die Tumoren eine relativ scharfe Begrenzung gegenüber den benachbarten Strukturen. In T1 gewichteten Aufnahmen stellt sich das Tumorgewebe zumeist iso- bis leicht hyperintens gegenüber Muskelgewebe dar. Für die Tumoren typisch ist ein starkes inhomogenes T2 Signal mit hypo-, iso-, und hyperintensen Anteilen gegenüber Fettgewebe (triple signal). Solide Areale, Zysten und Einblutungen finden sich häufig nebeneinander.
Biopsie: Die Diagnosesicherung erfolgt mit einer Inzisionsbiopsie.

Therapie
Therapie der Wahl ist großzügige lokale Exzision. Sie beinhaltet die Entfernung des Tumors, seiner Pseudokapsel, sowie das direkt anliegende Gewebe. Die Randsituation ist hier von besonderer Bedeutung, da sie bei nicht ausreichender Resektion aufgrund der hohen lokalen Rezidivrate (70% -83%) für eine adjuvante Therapie mit entscheident ist. Bei nicht ausreichender lokaler Resektabilität kann eine Amputation von Nöten sein.

Die postoperative Bestrahlung ist Mittel der Wahl und dient der lokalen Rezidivkontrolle. Eine präoperative Bestrahlung wird dann empfohlen, wenn der Zugang zum Tumor erschwert ist, und mit einer R1 Situation gerechnet werden muss.

Synovialissarkome sind nur mäßig chemosensitiv. Kombinationen von Adriamycin, Cisplatin, Vincristin, Ifosfamid und Doxorubicin zeigen in etwa 50% der Fälle eine Wirksamkeit. Sie werden besonders bei einer R1 Situation, Fernmetastasierung und beim schlecht differenzierten rundzelligen Subtyp angewendet.

Prognose
Synovialsarkome neigen zu Rezidiven (30-50%) und Metastasen (40%). Ca. 20% der Patienten zeigen schon bei der Erstdiagnose metastatische Absiedlungen. Ein Großteil der Metastasen treten jedoch erst in den ersten 2-5 Jahren postoperativ auf. Besonders häufig sind dabei die Lungen (90%), die regionären Lymphknoten (10-20%) und die Knochen (10%) betroffen.
Als prognostisch günstiger Faktor gilt das Vorkommen von ausgedehnten Verkalkungen, als ungünstiger Faktor das Vorliegen eines undifferenzierten Subtyps.
Die 5-Jahres Überlebensrate liegt bei ca. 40-70%, die 10-Jahresüberlebensrate bei etwa 20-50%.
Klinische und pathologische Faktoren wie die Tumorgröße, die Lokaliation, das Alter des Patienten und das Vorhandensein von schlecht differenzierten Entitäten haben eine besondere prognostische Bedeutung.

Weiterführende Literatur

1. Diagnosis and management of synovial sarcoma
   Eilber FC, Dry SM. Diagnosis and management of synovial sarcoma. J Surg Oncol. 2008 Mar 15;97(4):314-20

2. Synovialsarkom in der klinischen Praxis
   Przkora R, Vogel P, Knüchel R, Jauch KW, Bolder U. Das Synovialsarkom in der klinischen Praxis--eine Zusammenstellung ausgesuchter Fälle. Zentralbl Chir. 2003 Mar;128(3):239-4

3. Radiologie beim Synovialsarkom
   Murphey MD, Gibson MS, Jennings BT, et al: From the archives of the AFIP: Imaging of synovial sarcoma with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2006 Sep-Oct;26(5):1543-65

Referenzen

¹ Grading in soft tissue tumors
Oliveira AM, Nascimento AG. Grading in soft tissue tumors. Skeletal Radiol. 30: 543-59, 2001