Diagnose
Pulmonaler Rheumaknoten bei klinischer bekannter rheumatoider Arthritis

Mikroskopie
In beiden entnommenen Lungenkeilen finden sich überwiegend bronchusassoziiert breitflächige Nekrosen mit zahlreichen Zelltrümmern und einem granulozytären Demarkationssaum. Angrenzend an die Nekrosen findet sich eine histiozytäre Randreaktion bei der zur Tiefe hin immer wieder einzelne Riesenzellen zur Darstellung kommen.

Um eine infektiöse Genese auszuschließen wurden histochemische Sonderuntersuchungen in die Wege geleitet. Hierbei zeigte sich in der PAS-Färbung kein Nachweis von Pilzen und in der Ziehl-Neelsen-Färbung kein Nachweis von säurefesten Stäbchen.

Lungenkeil re.: PAS-Färbung

Klinischer Verlauf
Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos.

Klinische Korrelation
Rheumaknoten sind ein typischer Begleitbefund der rheumatoiden Arthritis. Meist kommen sie in der Fettschicht unter der Haut zu liegen, sind von fester Konsistenz und nicht schmerzhaft. Typischerweise finden sie sich in der Nähe von Gelenken, gelegentlich auch im Bereich der Fußsohle oder der Achillessehne. Seltener sind hingegen Rheumaknoten in der Lunge, wo sie meist multipel in Erscheinung treten.

Sie stellen ein besonderes differenzialdiagnostisches Problem dar, da sie als Rundherde imponieren und deshalb vor allem gegen Metastasen abgegrenzt werden müssen. Finden sich zeitgleich mit der pulmonalen Manifestation auch Knoten unter der Haut bzw. liegt eine rheumatoide Arthritis vor, so spricht dies mit großer Wahrscheinlichkeit für Rheumaknoten, sodass unter Umständen auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden kann.

Die Pathogenese der Rheumaknoten ist unbekannt. Diskutiert wird, dass die Schädigung eines kleinen Gefäßes zur Ansammlung von nekrotischem Gewebe führt.

Bekannt ist, dass die Bildung von Rheumaknoten eine seltene unerwünschte
Nebenwirkung einer Methotrexattherapie ist. Entwickeln sich unter Methotrexat Rheumaknoten, sollte die Therapie auf ein anderes langwirksames Antirheumatikum gewechselt werden, sofern bisher nur eine mäßige Remission eingetreten ist. Bei guter Remission unter Methotrexat ist es jedoch vertretbar, das Medikament weiterzugeben, dann allerdings in Kombination mit Kortison. Unter einer täglichen Gabe von 50 mg Prednisolon können sich Rheumaknoten in der Lunge innerhalb von drei bis vier Wochen deutlich zurückbilden.

Weiterführende Literatur

1. Pulmonale Rheumaknoten
   Stiefelhagen, P: Rheumapatient mit multiplen Lungenrundherden. Metastasen – was sonst? MMW 152: 17, 2010