6.2 Tumorpathologie

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Präkanzerosen
Sie umfassen Erkrankungen, Risikobedingungen oder spezifische Läsionen, die mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Krebserkrankung einhergehen.

Epitheldysplasie
Präkanzeröse Störung der Epitheldifferenzierung

Morphologische Karzinogenesesequenz
Low-grade Epitheldysplasie -> high-grade Epitheldysplasie (-> Carcinoma in situ) -> Karzinom

6.2.1 Präkanzerosen

Präkanzeröse Bedingungen: Sie umfassen Erkrankungen und Risikobedingungen, die mit einer erhöhten Häufigkeit maligner Tumoren einhergehen.

Beispiele für präkanzeröse Konditionen:

• Tumorprädispositionssyndrome (z.B. Neurofibromatose, Xeroderma pigmentosum)
• Karzinom in der Anamnese oder familiäre Belastung
• Exposition gegenüber karzinogenen Substanzen (z.B.: Chemotherapie)

Klinische Konsequenz: primäre Krebsprävention.

Präkanzeröse Läsionen: Sie sind lokale Gewebsveränderungen mit einem Entartungsrisiko.

Beispiele für präkanzeröse Läsionen:

• kolorektales Adenom (intraepitheliale Neoplasie), Dysplasie der Zervixschleimhaut oder anderer Lokalisationen.

Klinische Konsequenz: sekundäre Krebsprävention.

6.2.2 Mehrschrittmodell der Karzinogenese

Präkanzeröse Störungen als Reaktion auf einen chronischen Reiz und auf Noxen (physikalischer und chemischer Natur, sowie Viren) sind zunächst reversibel. Persistiert die Schädigung kann sich eine progrediente Fehldifferenzierung (Dysplasie) entwickeln, die in die Entwicklung eines malignen Tumors münden kann.

Das Mehrschrittmodell der Karzinogenese unterscheidet drei Phasen. Bei der Initiation bewirkt eine krebsauslösende Noxe (Karzinogen) eine DNA-Schädigung. In der Promotion bewirken Ko-Karzinogene (sogenannte Promotoren) die prämaligne Transformation (Dysplasieentwicklung). Im Rahmen der Progression findet eine Selektion und klonale Expansion (autonomes Wachstum) statt. Mit der Fähigkeit zur Invasion ist die maligne Transformation abgeschlossen und der nun als Karzinom bezeichneten Läsion wird das Risiko einer Metastasierungsfähigkeit zugesprochen.

6.2.3 Morphologie der schrittweisen Karzinogenese

Die früheste histomorphologisch fassbare Veränderung ist die Epitheldysplasie. Sie wird auch als intraepitheliale Neoplasie bezeichnet. Kennzeichnend für frühe Läsionen (low-grade Dysplasie) ist eine zelluläre Atypie (Kernhyperchromasie, Kernpleomorphie, atypische Mitoseaktivität). Kommt eine zunehmende strukturelle Störung (Architekturstörung, Dedifferenzierung) hinzu, so besteht eine high-grade Dysplasie. Der Übergang von der high-grade Dysplasie in ein Carcinoma in situ ist fließend. Sobald histologisch ein invasives Wachstum (z.B. tumoröse Infiltration durch die Basalmembran) nachweisbar ist, liegt definitionsgemäß ein Karzinom vor.

Beispiel: Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms der Cervix uter auf dem Boden einer Plattenepitheldysplasie, typischerweise ausgelöst durch eine Infektion mit high-risk Typen des humanen Papillomvirus

Histologische Malignitätskriterien

• strukturell: Invasion, Wachstumsmuster etc.
• zytologisch: Kernpleomorphie, Kern-Plasmarelation, Mitosen, Kernatypien und Hyperchromasie der Tumozellen

6.2.4 Metastasierung

Metastasierung folgt einer obligatorischen Sequenz:

Invasion -> Intravasation -> Zirkulation -> Extravasation -> Kolonisation -> (Mikro-)Metastase

6.2.5 Tumorklassifikation

Histologische Kategorisierung: Beurteilung maligner Tumoren

Typing: Histologischer Tumortyp

Der histologische Tumortyp ist in organspezifischen Klassifikationssystemen festgelegt und international vereinheitlicht (WHO-Klassifikation der Tumoren).

Grading: Malignitätsgrad, Differenzierungsgrad

Man gliedert die Tumore je nach Ausdifferenzierung ihrer Zellen (anhand der Ähnlichkeit mit dem Normalgewebe) in zwei (low-grade, high-grade), drei (G1-G3) vs. oder vier Differenzierungsgrade (G1-G4). Je nach Tumortyp werden strukturelle und zytologische Kriterien sowie Proliferationsverhalten und Nekrosen einzeln oder in Kombination zur Bestimmung des Malignitätsgrads genutzt. Es kann auch zu einer Mischdifferenzierung kommen.

Staging: Anatomische Tumorausbreitung

Für die Stadieneinteilung entsprechend der anatomischen Tumorausbreitung wird das TNM- (Tumor, Node, Metastasis-) System angewandt. Die Definitionen sind organbezogen.

• TNM: klinisches Tumorstadium (präoperativ)
• pTNM: pathologisches Tumorstadium (postoperativ)

T-Kategorie* (Ausbreitung des Primärtumors: T0 – T4, TX)

• Die T-Kategorie gibt die direkte Tumorausbreitung organspezifisch je nach Tumorausdehnung im Ursprungsorgan an.

Beispiel: Darmwandschichten beim Kolonkarzinom, Tumorgröße beim Mammakarzinom

N-Kategorie* (Lymphknotenmetastasen, N0 – N3, NX)

• Diese bezieht sich nur auf die für diesen Primärtumor als lokoregionär definierten Lymphknoten (Lymphknoten außerhalb dieses Lymphabflussgebietes werden als Fernmetastasen klassifiziert).

M-Kategorie* (Fernmetastasen M0, M1)

• Fernmetastasen (hämatogen, intrakavitär und Fernlymphknoten).

Beispiel: Lebermetastasen, Peritonealmetastasen und paraaortale Lymphknotenmetastasen beim Kolonkarzinom

Stadiengruppierung (Zusammenfassung der TNM-Formel, z.B. UICC-Klassifikation, FIGO-Klassifikation)
Bestimmung des Tumorstadiums (I bis III oder I bis IV) anhand der TNM-Formel.

Beispiel: pT2, N0, M0 entspricht Stadium I

Bedeutung der Tumorklassifikation (Typing, Grading, Staging)

• Schätzung der Prognose / des natürlichen Verlaufs
• theoretische Bedeutung: Grundlage epidemiologischer (Ursachenforschung) und klinischer (Therapie-) Studien
• Therapieplanung, Beurteilung des wahrscheinlichen Ansprechens auf verschiedene Therapiemodalitäten (z.B. Chirurgie, Chemotherapie, Radiotherapie)