Diagnose
Ulzeriertes Adenokarzinom des Magens vom intestinalen Typ mit regionärer lymphogener Metastasierung.

Mikroskopie
Erkennbar ist ein Abbruch der normalen Magenschleimhaut und der Übergang in eine ulzeröse Läsion. Hier findet man eine ausgedehnte Nekrose, die von zahlreichen Lymphozyten umgeben ist, vor. Das ulzerierte Adenokarzinom (intestinaler Typ nach Lauren) zeigt geringgradige regressive Veränderungen. Zur Tiefe hin erreichen die Tumorinfiltrate breitflächig das subseröse Fettgewebe sowie das anhängende Pankreasgewebe. Der proximale und distale Präparaterand zeigen sich tumorfrei. Im Präparat finden sich insgesamt 6 Lymphknotenmetastasen (von insgesamt 11 LK) sowie eine weitere Lymphknotenmetastase (von insgesamt 3 LK) im Ligamentum hepatoduodenale/Truncus coeliacus.

Virtuelle Mikroskopie

Tumorstadium: ypT2b, ypN2(7/14), M0
R-Klassifikation: R0

Klinischer Verlauf:
In Anbetracht der hohen Anzahl positiver Lymphknoten bei insgesamt nur 14 histopathologisch untersuchten Lymphknoten sowie gutem Allgemeinzustand des Patienten und gut verträglicher sowie ebenso gut ansprechender Chemotherapie nach dem FLUOX-Schema wurde die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie nach dem FLUOX-Schema für 8 Zyklen empfohlen. Diese erfolgte ein Vierteljahr nach der Operation.

Ein halbes Jahr post OP nach erfolgter Chemotherapie stellte sich Herr M. zur Tumornachsorge in der Klinik vor. Hier wurde im Rahmen des Kontrollstagings via Bildgebung die Erstdiagnose einer hepatischen und lymphatischen Metastasierung gestellt.

CT Thorax: Kein Hinweis für Pneumothorax oder Pleuraerguß. Im Lungenfenster keine pneumonischen Infiltrate, kein Nachweis suspekter intrapulmonaler Rundherde.
CT Abdomen: Neu aufgetretene, teils hyperperfundierte Leberläsioen in den Segmenten 2 ( exemplarisch mit 2,7 × 3,1 cm), Segment 5 (bis maximal 2,1 × 2,2 cm) und 6. Weiterhin größenprogredienter Lymphknoten an der kleinen Magenkurvatur mit 1,9 cm. Vermehrte paraaortale und mesenteriale Lymphknoten, teils kalzifiziert im Verlauf konstant. Kein Hinweis auf ein lokales Rezidiv.
Labor: Die Tumormarker sind im Verlauf deutlich angestiegen

Aufgrund der neu aufgetretenen Fernmetastasierung wurde eine Therapieumstellung in die Wege geleitet: Beginn einer palliativen Chemotherapie nach dem Folfiri-Schema, bestehend aus 5-FU, Folinsäure und Irinotecan.

Nach 4 Zyklen Chemotherapie nach dem Folfiri-Schema (5-FU, Folinsäure und Irinotecan) zeigte sich eine stabile Erkrankung mit unveränderten Lebermetastasen sowie größenregredienten Lymphknoten an der kleinen Kurvatur des Magens.

Das Re-Staging ein Dreivierteljahr postoperativ zeigte keinen weiteren Progress.

Labor: Die Tumormarker sind im Verlauf weiter angestiegen.
CT Thorax: unverändert
CT Abdomen: Im Verlauf Nachweis von multiplen Leberläsionen in allen Segmenten, z.B. im Segment 7 der Leber aktuell mit 16 × 19 mm im Verlauf konstant.
Nachweis von Lymphknoten an der kleinen Magenkurvatur aktuell 9 × 11 mm, in der Voruntersuchung 13 × 17 mm, im Verlauf also größenregredient. Vermehrte Lymphknoten intra- und retroperitoneal im Verlauf konstant, teilweise kalzifiziert. Keine freie Flüssigkeit, keine Hämatome, kein Abszeß.

Es bestand gemäß den RECIST-Kriterien eine “stable disease”. Es folgte die zweite Runde mit 4 Zyklen Chemotherapie nach dem Folfiri-Schema.

Tumormarker	Normbereich	23.04.07	20.07.07	18.11.07	08.03.08	15.05.08
CA 19-9	bis 38,0 U/ml	3,6	4,1	16,2	19,8	35,0
CA 72-4	bis 4 U/ml		3,19	24,38	31,64	105,3
CEA	bis 2,5 g/l	4,0	4,9	5,9	14,6	15,2

Bei der Nachsorgeuntersuchung ein Jahr postoperativ stellte sich ein Progress der Erkrankung heraus.
CT Thorax: unverändert, kein Hinweis auf pulmonale oder ossäre Metastasen.
CT Abdomen: Im Verlauf an Größe und Ausdehnung progrediente Lebermetastasierung in sämtlichen Lappen, hypodens und unscharf vom Lebergewebe abgrenzbar, der ausgedehnteste Befund findet sich im linken Leberlappen von 5,5 × 3,6 cm. Keine Cholestase. Regelrechte Darstellung der Magenwand im Bereich des Resektionsgebietes. Keine suspekte Weichgewebsvermehrung. Unverändert zahlenmäßig vermehrte Lymphknoten entlang der kleinen Magenkurvatur, retroperitoneal und mesenterial. Große kalzifizierte mesenteriale Lymphknoten bis 3 cm. Kein Hinweis auf ein lokales Rezidiv.
Labor: Tumormarker im Verlauf ansteigend.

Aufgrund der progredienten Erkrankung wurden die Umstellung des bisherigen Chemotherapieschemas auf Docetaxel 35 mg/m2 1xwöchentlich beschlossen welche einen Monat später komplikationlos erfolgte.

Klinische Korrelation
Therapieschema: FLU/Ox (Folfox Magen)

Dosis/Intervall:

1. Oxaliplatin 85 mg/m2 i.v. Tag 1 in 500 ml 5% Glucose über 2 h
2. Folinsäure 500 mg/m2 i.v. Tag 1 über 2 h
3. 5-Fluorouracil 2600 mg/m2 i.v. Tag 1-2 über 24 h Pumpe

Wiederholung Tag 15

Cave: Neurotoxizität, Hämatotoxizität
Kumulative Gesamtdosis von Oxaliplatin ca. 900 mg/m2 KÖF

Begleittherapie:
Tag 1: Granisetron (Kevatril) 2 mg p.o., Dexamethason (Fortecortin) 8-16 mg p.o. oder i.v.
Tage 2-4: MCP ret. 30 mg 2 x täglich p.o., ggf. Dexamethason (Fortecortin) 4-8 mg p.o.

Staging jeweils nach 4 Zyklen.