58-jähriger Patient mit Unterlappenatelektase
Anamnese
Anamnestisch in den letzten Wochen Husten mit Hämoptysen und Belastungsdyspnoe. Keine B-Symptomatik. Die Berufsanamnese ergab eine Asbest- und Vogelstaubexposition. Weiterhin gab der Patient einen Nikotinabusus von 9 Pack years an. Aktuell liegen keine Beschwerden vor; die Klinikaufnahme erfolgte zur Abklärung der Symptomatik.
Körperliche Untersuchung
Guter AZ und EZ. HF 76/min, rhythmisch, Herztöne rein. AF 15/min, hyposonorer Klopfschall und vermindertes Atemgeräusch rechts basal. Die restliche Lunge unauffällig, keine Rasselgeräusche. Die Untersuchung des Abdomens ergab keine Besonderheiten.
Lungenfunktion
Die Lungenfunktionsprüfung ergab eine COPD Grad II sowie eine kombinierte restiktive und obstruktive Ventilationsstörung.
Bildgebende Diagnostik
Thoraxschall: Darstellung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Es erfolgte eine sonografisch gesteuerte Pleurapunktion bei der ca. 600ml einer hämorrhagischen Flüssigkeit abgelassen wurde.
Oberbauchsono: Darstellung vergrößerter Nebennieren allerdings ohne sicheren Nachweis einer umschriebenen soliden Raumforderung.
Rö Thorax:
Abb. 351: Röntgen Thorax a.p.-Aufnahme, homogene Verschattung rechts basal, V.a. Unterlappenatelektase
CT-Thorax:
Abb. 353: CT-Thorax (Knochenfenster), erkennbar eine homogene Verschattung im rechten Unterlappen und des gleichseitigen Mediastinums.
Abb. 352: CT-Thorax (Weichteilfenster), gleiche Raumforderung wie im Knochenfenster. Der Ösophagus kann nicht sicher von Tumorgewebe abgegrenzt werden. Weiterhin finden sich rechtsseitig in der oberen Thoraxapertur und mediastinal Lymphknotenmetastasen.
CCT: In den Nativschichten sowie nach Kontrastmittelgabe kein pathologisches fokales Enhancement erkennbar
Knochenscan: Darstellung degenerativer Veränderungen, ohne Hinweis für Knochenmetastasen.
Bronchoskopie
Im rechten Hauptbronchus Darstellung einer Stenose mit noch intakten Schleimhautverhältnissen. Mit Hilfe des endobronchialen Ultraschalls ließ sich eine Infiltration der Bronchialwand darstellen. Es wurden zur histologischen Untersuchung mehrere Proben entnommen.
Makroskopie
Fünf stecknadelkopf- bis knapp pfefferkorngroße Biopsate.
Virtuelle Mikroskopie
HE-Färbung
Diagnose
In einem der Biopsate ein kleinzelliges Infiltrat mit Chromatinschlieren bei Quetschartefakten. In zwei weiteren Partikeln Anteile eines vorwiegend basaloiden, im vorliegenden Material kaum verhornenden Plattenepithelkarzinoms in zwei der Biopsate.
Virtuelle Mikroskopie
In diesem Biopsat dicht gelagerterte kleine Zellen gleicher Größe und Form. Sie enthalten auffallend wenig Zytoplasma und ihre Zellgrenzen scheinen verwischt. Die runden, bzw. ovalen bis spindeligen Zellkerne beinhalten fein-granuläres Chromatin; ihre Nukleoli fehlen oder sind unauffällig. Eindellungen der Zellkerne kommen vor. Nekrosen sind typischerweise ausgedehnt, die Mitoserate ist hoch. Zellbild vereinbar mit einem kleinkzelligen Bronchialkarzinom. Durch Quetschung entstehen typische Artefakte: lang gestreckte basophile Fäden aus Kernmaterial.
Immunhistochemie
Immunhistochemisch sind die Zellen des kleinzelligen Infiltrates in einem Partikel positiv für BerEP4, CD56, Synaptophysin und NSE. Eine Immunreaktion gegen CK5/6, CK13, CD45RO, CD20 oder CD68 liegt dagegen nicht vor. Ihre Proliferationsrate beträgt >85% (Ki-67). Zellen des nicht-kleinzelligen Karzinoms finden sich in zwei anderen Partikeln und sind überwiegend positiv für CK5/6, BerEP4 und teilweise auch für CK13. Eine Immunreaktion gegen CD56, Synaptophysin oder NSE bleibt hier aus. Ihre Proliferationsrate beträgt ca. 50% (Ki67). Daneben finden sich noch Inltrate mit CD45RO- sowie CD68-positiven Zellen und fokal CD20-positiven Zellaggregaten.
Obwohl die beiden unterschiedlichen Karzinome in getrennten Biopsaten vorliegen, liegt doch nahe, daß es sich um Anteile eines kombinierten kleinzelligen und teils basaloiden Plattenepithelkarzinoms handeln könnte.
Virtuelle Mikroskopie. PE Hauptbronchus re.
PAS-Färbung.
Die Immunofärbung für CD56 zeigt die Ausbreitung des kleinzelligen Tumors. Die karzinogene Komponente (Plattenepithel-CA) bleibt hier ausgespart.
Die Proliferationsrate ist hoch (Ki-67).
Klinischer Verlauf
Es wurde die Indikation zur systemischen Chemotherapie gestellt, die noch im selben Monat erfolgte. Ein Jahr nach der Erstdiagnose folgte zusätzlich eine Radiatio. Im weiteren Verlauf entwickelte sich ein viertel Jahr später als Zweittumor ein Hypopharynx-CA.
Klinische Korrelation
Das gemischt kleinzellige Karzinom setzt sich aus einer kleinzelligen Variante kombiniert mit einem histologischen Typ nicht-kleinzelligen Ursprungs zusammen. Üblicherweise kommen Adeno-, Plattenepithel- oder großzellige Karzinome, wesentlich seltener Spindel- oder Riesenzellkarzinome, in Betracht.
Immunhistochemisch lässt sich die kleinzellige Variante mit CD56, Synaptophysin, Chromogranin A und NSE, die nicht-kleinzellige Komponente mit CEA (Adenokarzinom) oder CK 5/6 (Plattenepithelkarzinom) darstellen.
Diese Tumoren können in der Regel nicht mehr operativ entfernt werden. Einzige Ausnahme bilden im Rahmen der Routinediagnostik zufällig entdeckte sehr kleine Karzinome. Die Therapie der Wahl ist eine kombinierte Chemotherapie. Metastasen können palliativ bestrahlt werden.
Kasuistiken
Bilder
Abb. 349: Dichtes kleinzelliges Tumorinfiltrat mit wenig Zytoplasmasaum. Durch Quetschung der Zellen sind typische Artefakte bestehend aus lang gestreckten basophilen Fäden aus Kernmaterial entstanden.
Abb. 350: Plattenepithelkarzinom
Respirationstrakt - Tumor - Lehrtexte
Respirationstrakt - Tumor - weitere Kasuistiken
Respirationstrakt - Tumor - Literatur
Organpathologie-Atlas