Chondrosarkom

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Definition
Das Chondrosarkom ist nach dem Osteosarkom der zweithäufigste maligne Knochentumor, charakteristisch ist die Bildung einer hyalinen chondroiden Matrix.
Vom klassischen Chrondrosarkom mit unterschiedlicher Differenzierung werden Subtypen mit besonderen Charakteristika abgegrenzt. Hierunter fallen das dedifferenzierte, das mesenchymale und das Klarzellchondrosarkom.

Das dedifferenzierte Chondrosarkom besteht aus zwei Komponenten: einer hochdifferenzierten Knorpelkomponente und einem zellreichen, niedrig differenzierten Anteil. Letzteres kann wie ein malignes fibröses Histiozytom, ein Osteosarkom oder wie ein maligner Riesenzelltumor imponieren.

Epidemiologie
Die klassischen Chondrosarkome machen ca. 67% der Chondrosarkome aus. Das Durchschnittsalter liegt bei ca. 55 Jahren. Es finden sich je zwei Altersgipfel: einmal um das 50. und einmal um das 70. Lebensjahr. Männer sind mit dem Verhältnis 3:2 häufiger betroffen als Frauen. Diese Tumoren können aber auch schon bei jüngeren Patienten in Erscheinung treten.

Die dedifferenzierten Chondrosarkome machen hingegen nur 23% der Tumoren aus. Das Durchschnittsalter liegt hier bei 64 Jahren und damit eine Dekade über dem klassischen Chondrosarkom. Ein Häufigkeitsgipfel findet sich zwischen dem 7. und 8. Lebensjahrzehnt. Männer und Frauen sind hier gleichermaßen betroffen.

Entstehung und Lokalisation
Chondrosarkome entwickeln sich spontan und direkt aus dem ortsständigen Knorpelgewebe (primär) oder vor allem bei jüngeren Patienten aus zunächst gutartigen Knorpeltumoren (sekundär). Die primären Chondrosarkome treten in den Epiphysen langer Röhrenknochen auf und breiten bis in die Metaphysen aus.

Sekundäre Chondrosarkome entwickeln sich aus häufig aus gutartigen Chondromen. Die Entartung eines einzelnen Enchondroms (gutartiger vom Knorpelgewebe abstammender Tumor) ist insgesamt unwahrscheinlich, steigt jedoch mit der Anzahl der vorliegenden Enchondrome sowie dem Vorliegen eines Morbus Ollier und eines Maffucci-Syndroms. (beides sind Syndrome mit multiplen Enchondromen, syn. Enchondromatosen) Weiterhin steht die Entartung auch mit der Lokalisation der gutartigen Läsionen in enger Verbindung. So zeigen Stammnahe Enchondrome (im Becken) eine höhere Entartungswahrscheinlichkeit als peripher gelegene.

Die multiple kartilaginäre Exostose (Syn. Hyperostose) ist eine autosomal dominant erbliche Erkrankung (Genlokus 8q24.11-q24.13) mit zum Teil bereits kongenital vorgebildeten Knorpelwucherungen die später verknöchern. Beispiele sind Ekchondrosen (versprengte Knorpelinsel am Periost) und Osteochondrome (verknöchertes Chondrom). Die erste klinische Manifestation ist in der Regel in der Pubertät. Betroffen sind meist die langen Röhrenknochen im Metaphysenbereich. Als Symptome treten Knochenwachstumsstörungen und –deformierungen sowie Störungen der Muskelfunktion und druckbedingte Nervenirritation auf. In 2-20% ist eine maligne Entartung möglich.

Die bevorzugten Lokalisationen des klassischen Chrondrosarkoms sind das Stammskelett (58%,) wobei hier zur Hälfte das Becken betroffen ist und die stammnahen Extremitäten (22%) wie der Femur und der proximale Humerus.

Das dedifferenzierte Chondrosarkom findet sich vorzugsweise in den Langen Röhrenknochen (85%).

Makroskopie
Makroskopisch zeigt der Tumor einen läppchen- und knotenförmigen Aufbau. Er kann sich bis in den Markraum ausbreiten und lässt sich in den meisten Fällen gut abgrenzen. Die Kortikalis kann durch Tumorinfiltrate und/oder reaktive Knochenneubildung verdickt oder aber durch Arrosion und fortschreitende Destruktion verschmälert sein. Nekrosen, Blutungen und zystische Hohlraumbildungen können in variierendem Ausmaß vorkommen. Stippchenartige oder flächenhafte Verkalkungen gehören zu den charakteristischen Merkmalen. Das Tumorgewebe ist grauglasig und von derb-elastischer Konsistenz.

Das dedifferenzierte Osteosarkom zeigt neben massiven Destruktionen der Kortikalis, mit unterschiedlich großen extraossären Tumoranteilen scharf von chrondroiden Tumorgewebe abgrenzbare graue und weichere Tumoranteile, die für diesen Subtyp charakteristisch sind.

Histologie
Histologisch findet sich beim klassischen Chrondrosarkom eine lobuläre Struktur. Die Tumorzellen zeigen eine unterschiedliche Differenzierung mit einer rein chondroiden Matrixsynthese. Es werden drei Differenzierungsgrade unterschieden. Am häufigsten findet sich Grad I mit 48% und Grad II mit 45%.

Kriterien	Enchondrom	Chondrosarkom Grad I	Chondrosarkom Grad II	Chondrosarkom Grad III
Zytologische Kriterien
Kerngröße	+	+	++	+ bis +++
Kernpolymorphie	0	0	+	+++
Auflockerung der Chromatinstruktur	0	0/(+)	(+)/++	+/++
Strukturelle Kriterien
	Knorpelinseln umgeben von Osteoid und/oder Spongiosa	Tumorknorpel umwächst die Spongiosa (Einschluss)
	Keine Invasion	Invasion vorhanden

Der Tumor breitet sich in der Regel exzentrisch im Markraum aus und umwächst die Spongiosa. Histologisch lassen sich scheinbar isolierte Trabekel (mit lamellärem Aufbau) in der chondroiden Matrix darstellen. Eine Abgrenzung durch Osteoid bzw. mineralisiertes Knochengewebe in Form neu gebildeter Trabekel wie bei den Chondromen erfolgt nicht.

Das dedifferenzierte Chondrosarkom ist histologisch durch die scharfe Abgrenzung einer hochdifferenzierten chondroiden Tumorkomponente von einer verschieden differenzierten mesenchymalen Tumorkomponente charakterisiert.

Symptome
Chondrosarkome können neben einer lokalen Schwellung andauernde ziehende Schmerzen verursachen, die auch in Ruhe nicht nachlassen. Die Schmerzen können aber manchmal auch sehr diskret sein. Vor allem gut differenzierte Tumoren werden oftmals erst sehr spät erkannt.

Diagnostik
Im Röntgen zeigt die chondroide Matrix charakteristische stippchenförmige Verschattungen. Liegt ein langsames Wachstum vor, kann es zu Periostreaktionen bzw. zur Auftreibung des befallenen Skelettabschnitts kommen. Zeigt der Tumor jedoch ein rasches Wachstum auf, findet sich eine Destruktion der tumortragenden Skelettregion. Weiterhin sind ausgedehnte Verkalkungen erkennbar. Beim dedifferenzierten Osteochondrom lassen sich zusätzlich Osteolysen darstellen.
Der radiologische Befund kann hier richtungsweisend sein.

Therapie
Die wirksamste Therapie besteht in einer weiten Resektion unter Mitnahme des Biopsiekanals (Gefahr der Implantationsmetastasen). Sie steht noch vor dem Funktionserhalt der Extremität. Da Chondrosarkome nur wenig strahlensensibel sind, ist eine Strahlentherapie nur in Ausnahmefällen indiziert. Die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie konnte wissenschaftlich nicht nachgewiesen werden.

Prognose
Hochdifferenzierte Chondrosarkome metastasieren spät. Lokale Rezidive sind aufgrund einer unvollständigen operativen Therapie häufig.

Die Prognose beim dedifferenzierten Osteochondrom ist aufgrund der hohen Rezidivrate und der Häufigkeit von Metastasen (vor allem in der Lunge) schlecht.

Weiterführende Literatur

1. Knorpelbildende Knochentumore
   Streitbuerger A, Hardes J, Gebert C, Ahrens H, Winkelmann W, Gosheger G. Knorpelbildende Knochentumore. Diagnose und Therapie. Orthopäde. 2006, 35: 871-81

2. Chondrosarkom
   C. Horn, E. Wiener, G. Weirich, R. Gradinger, H. Rechl: Das Chondrosarkom. Orthopädie & Rheuma 2: 50 - 59, 2006