48-jährige Patientin kommt zur Brustkrebsvorsorge
Anamnese
Symptomlose Patientin kommt zur Vorsorgeuntersuchung in die Brustsprechstunde. Die Familienanamnese ist negativ für Mamma- und Ovarialkarzinom.
Klinische Untersuchung
Auf beiden Seiten unauffällige Inspektion und Palpation. LAW frei.
Bildgebung
Mammografie: Rechts: Unauffälliger Befund. Links: Nachweis von multipel lokalisiertem Mikrokalk, dieser vielfach gruppiert, teilweise grobschollig und fokal auch mit Y-förmigen Verzweigungsmustern. Zudem mehrere verdichtete, architekturgestörte Areale im oberen äußeren Quadranten. LAW unuaffällig.
Abb. 335: Mammografie der linken Brust mit Nachweis von multipel lokalisiertem Mikrokalk, dieser vielfach gruppiert, teilweise grobschollig und fokal auch mit Y-förmigen Verzweigungsmustern. Zudem mehrere verdichtete, architekturgestörte Areale im oberen äußeren Quadranten. Lymphabflusswege unuaffällig.
Abb. 334: Mammografie der linken Brust mit Nachweis von multipel lokalisiertem Mikrokalk, dieser vielfach gruppiert, teilweise grobschollig und fokal auch mit Y-förmigen Verzweigungsmustern. Zudem mehrere verdichtete, architekturgestörte Areale im oberen äußeren Quadranten. Lymphabflusswege unuaffällig.
Abb. 333: Mammografie der linken Brust mit Nachweis von multipel lokalisiertem Mikrokalk, dieser vielfach gruppiert, teilweise grobschollig und fokal auch mit Y-förmigen Verzweigungsmustern. Zudem mehrere verdichtete, architekturgestörte Areale im oberen äußeren Quadranten. Lymphabflusswege unuaffällig.
Sonografie: Beidseits symmetrisch angeordnetes, dichtes, homogenes Drüsenparenchym. Ductektasien. Keine suspekten Verdichtungen oder Herdbefunde. Kein Nachweis von suspekt vergrößerten Lymphknoten.
MRT: Rechts: Unauffällig, Links: Unauffällige Cutis, keine Verdickung oder Einziehung. Kompaktes Drüsengewebe. Nachweis eines ca. 1,1 × 0,6 cm großen Herdbefundes zentral links. Ein weiterer Herdbefund zeigt sich bei 3 Uhr mit einer Ausdehnung von 1,1 ×0,7 cm. Nachweis eines weiteren flächigen Herdbefundes bei 11 Uhr links mit einer Ausdehnung von 1,8 × 1,3 cm. Links axillär und entlang der A. mammaria interna keine suspekten Lymphknoten.
Abb. 332: MRT der Mamma; rechts: Unauffällig; links: Unauffällige Cutis, keine Verdickung oder Einziehung. Kompaktes Drüsengewebe. Nachweis eines ca. 1,1 × 0,6 cm großen Herdbefundes zentral links. Ein weiterer Herdbefund zeigt sich bei 3 Uhr mit einer Ausdehnung von 1,1 ×0,7 cm. Nachweis eines weiteren flächigen Herdbefundes bei 11 Uhr links mit einer Ausdehnung von 1,8 × 1,3 cm. Links axillär und entlang der A. mammaria interna keine suspekten Lymphknoten.
Procedere
Vakuumstanze links.
Virtuelle Mikroskopie
Diagnose an der Stanzbiopsie
Mammastanzen (links) mit Anteilen eines duktalen Carcinoma in situ (G2) und assoziierten Mikroverkalkungen.
Histologie
In zahlreichen duktulären Strukturen atypisch proliferierte Epithelien, welche diese auftreiben und kribriforme und solide Zellverbände bilden. Die Kernpleomorphie gering- bis mäßiggradig, das Zellbild starr. Die intraduktalen Epithelproliferationen mit Mikroverkalkungen assoziiert.
Immunhistologie Östrogenrezeptor
Immunhistologie HER2
Die Immunhistologie zeigt ein DCIS mit HER2-Phänotyp.
Umfelddiagnostik
Lebersonografie, Röntgen-Thorax und Knochenszintigrafie ohne Hinweis für Metastasen.
Operatives Vorgehen
Aufgrund der mammografischen Ausdehnung der Mikroverkalkungen in einem ca. 8 cm großen Areal wird die Indikation zur primären Ablatio mammae simplex links mit Sentinel node Biopsie links gestellt.
Makroskopie
16 x max. 17 x max. 5 cm messende Ablatio mit einer 8 × 8 cm messenden Hautspindel und zentral gelegener Mamille. Die Schnittflächen ohne tumorverdächtigem Herd, lediglich zentral ein weißlich verdichtetes, teils mikrozystisch wirkendes, Areal mit einer max. Ausdehnung von ca. 10 cm. In der Präparateradiographie der Gewebescheiben hier ausgedehnte Mikroverkalkungen. Diese, sowie die Umgebung werden zur histologischen Untersuchung eingebettet.
Mikroskopie am Resektat
In zahlreichen Positionen zentral und lateral eine ausgedehnte Kanzerisierung des duktalen und lobulären Systems. Dieses ausgefüllt mit atypischen duktalen Epithelproliferationen mit solider und kribriformer Architektur, mäßige Kernpleomorphie. Vielfach Mikroverkalkungen. Weitere Tumorformationen auch retromamillär, die Mamille mit Mamillenhaut tumorfrei. Sentinel LK tumorfrei.
Endgültige Diagnose
Mastektomie (li.) mit ausgedehntem duktalen Carcinoma in situ (G2) und umschriebenem, 3 mm großem Herd eines invasiv-duktalen Mammakarzinom. Tumorfreier Sentinel-Lymphknoten (li. axillär).
Tumorstadium
TNM (7.Aufl.): pT1a, pN0 (0/1 sn), L0
Grading: G2
R-Klassifikation (lokal): R0
Adjuvante Therapie
Chemotherapie: keine
Endokrine Therapie: Aromatasehemmer über 5 Jahre unter AH alle 3 Monate FSH-Kontrolle, parallel zu AH Zoledronat 4 mg alle 6 Monate
Diskussion
Der vorliegende Fall illustriert die Problematik des ausgedehnten duktalen Carcinoma in situ (DCIS). Das DCIS bleibt aufgrund der mangelnden Tastbarkeit lange symptomlos, und wurde hier erst anläßlich einer Screening-Mammographie entdeckt. Die Größe des DCIS von insgesamt max. 8 cm ist nicht ungewöhnlich und mit einer brusterhaltenden Therapie nicht zu vereinbaren. Bei großem DCIS ist die Wahrscheinlichkeit für eine bereits eingetretene Tumorinvasion erhöht, und auch im vorliegenden Fall konnte histologisch ein wenige Millimeter großer invasiver Tumorherd entdeckt werden.
Kasuistiken
Bilder
Abb. 338: In den duktulären Strukturen sind atypisch proliferierte Epithelien erkennbar, welche diese auftreiben und kribriforme und solide Zellverbände bilden. Die Kernpleomorphie ist gering- bis mäßiggradig, das Zellbild starr.
Mamma - weitere Kasuistiken
Mamma - Literatur
Organpathologie-Atlas