Ein 60-jähriger Patient hat Schmerzen beim Atmen
Anamnese
Ein 60-jährige Pateint bemerkte Anfang Juli erstmals ein Stechen beim Atmen im rechten Oberbauch, woraufhin eine Milzvergrößerung festgestellt wurde. Die Laboruntersuchungen ergaben eine Leukozytose von 94/nl. Mit Verdacht auf eine Leukämie wurde der Patient eingewiesen.
Darüberhinaus berichtete der Pateint über einen Gewichtsverlust von 3,5 kg in den letzten drei Monaten sowie gelegentlichen Nachtschweiß. Ansonsten geht es ihm gut.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Keine Lymphknotenvergrößerungen tastbar. RR 130/90. Sonst unauffällig.
Labordiagnostik
Leukozytenzahl mit 77/nl erhöht. Bei Kontrolle 93/nl.
Durchgehende Linksverschiebung mit Nachweis von Metamyelozyten, Myelozyten, Promyelozyten und 1 % Blasten im peripheren Blut. Normaler Hb-Wert, normale Thrombozytenzahl. LDH mit 409 U/l erhöht. Harnsäure mit 8,1 mg/dl erhöht. Vitamin B12 mit 1442 pmol/l erhöht. Alkalische Leukozytenphosphatase mit 13 an der unteren Normgrenze.
Procedere
Es wird eine diagnostische KM-Biopsie durchgeführt.
Welche Diagnose läßt sich an der KM-Biopsie stellen?
Erkennen Sie hier Cluster von Megakaryozyten?
Diagnose
Knochenmark mit einer myeloproliferativen Erkrankung, speziell einer Osteomyelofibrose (Jak2-positiv, Fibrose Grad III).
Mikroskopie
Regelrecht gegliederte Markräume und Knochentrabekel. Der Fettmarkanteil liegt bei ca. 50- 60%. In etwa der Hälfte der erfassten Markräume sieht man eine fast vollständige Markraumfibrose. In den nicht fibrosierten Markräumen sieht man eine deutlich hyperplastische Granulopoese ohne wesentliche Reifungsstörung. Megakaryozyten sind vermehrt mit Nachweis von Clusterbildung und deutlich vermehrten Mikromegakaryozyten. Darüber hinaus Nachweis von einzelnen Inseln regelrecht ausreifender Erythropoese.
Immunhistochemie
Die Anzahl der CD34-positiven Zellen liegt unter 1%.
Mutationsanalyse JAK2 (V617F)
In dem Fall findet sich eine Jak2-Mutation (V617F) aber kein BCR-ABL-Fusionstranskript. Dies bestätigt der Diagnose und schliesst eine CML aus 1,2.
Virtuelle Mikroskopie
KM bei Osteomyelofibrose, Gomori
Gomori Färbung macht die vermehrten Retikulinfasern sichtbar.
Diagnostische Kriterien
- In Frühphasen: leukoerythroblastisches Bild im Blut, später Panzytopenie
- Große Milz
- Atypische und in Cluster gelagerte Megakaryozyten im KM
- Die Nachweis von Megakaryozytenclustern ist fast beweisend für eine chronische Myeloproliferative Erkrankung
- Markraumfibrose und Zeichen eines erhöhten Knochenumbau
Therapie
Bei Übergang in eine AML bietet sich eine allogene Knochenmarktransplantation an. Die ist aber jetzt nicht indiziert. Aufgrund der Leukozytose mit 60/nl und der Splenomegalie wird eine zytoreduktive Therapie mit Litalir durchgeführt.
Literatur
Myelodysplastisches Syndrom (MDS) - Aspekte der hämatopathologischen Diagnostik
Schmitt-Graeff A, Mattern D, Köhler H, Hezel J, Lübbert M. Myelodysplastisches Syndrom (MDS) - Aspekte der hämatopathologischen Diagnostik. Pathologe. 2000. 21:1–15.Chronische myeloische Neoplasien
Schmitt-Graeff AH. Chronische myeloische Neoplasien. Pathologe. 2010. 31:29–41.
