65-jähriger Patient mit Panzytopenie
Anamnese
Der Patient berichtet, vor einen halben Jahr sei ein Abfall der Thrombozyten auffällig gewesen. Nachdem eine Panzytopenie festgestellt wurde, wurde vor ca. 10 Tagen Knochenmark punktiert. Der Patient fühlt sich aktuell völlig belastbar, keine Dyspnoe, nur bei stärkeren Stößen blaue Flecken. Der Patient macht viel Sport, keinerlei Beschwerden. Körpergewicht konstant, kein Fieber, kein Nachtschweiß, guter Appetit.
Körperliche Untersuchung
Cor: reine Herztöne, keine Geräusche.
Abdomen: weich. Leber und Milz nicht vergrößert tastbar. Regelrechte Darmgeräusche, keine Resistenz tastbar.
Neurologie: grob unauffällig.
Rachenraum: unauffällig.
Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, regelrechte Perkussion, keine RG.
LK-Status: keine peripher vergrößerten Lk tastbar.
Keine peripheren Ödeme.
Labor
| Parameter | Werte | Normbereich | Einheit |
|---|---|---|---|
| Hb | 10,2 | 13-17 | g/dl |
| HK | 0,30 | 0,38-0,52 | l/l |
| MCV | 99 | 83-97 | fl |
| Thrombozyten | 55 | 150-440 | /nl |
| Ferritin | 592 | 30-300 | ug/l |
| Erythrozyten | 3,0 | 4,3-6,1 | /pl |
| Retikulozyten | 17,7 | 5-15 | %o |
| MCH | 34 | 27-33 | pg |
| Monozyten (abs.) | 3,1 | 0,2-0,8 | /nl |
Welche Diagnose läßt sich aus dieser Knochenmarksbiopsie stellen?
Diagnose
Sekundäre akute myeloische Leukämie, entstanden auf dem Boden eines MDS mit deutlicher interstitieller Markraumfibrose
Mikroskopie
Knochenmarksbiopsat mit etwas unregelmäßig verteilten und teils osteosklerotisch verdickten Knochentrabekeln. Der Fettmarkanteil liegt bei ca. 10 bis 20 %. Man sieht deutlich hyperplastische Hämatopoese mit Hyperplasie und Linksverschiebung von Erythro- und Granulopoese. Man findet vermehrte, teils atypisch in der Mitte des Markraums gelagerte Vorläufer der Granulopoese, die nur partiell NASDCL exprimieren. Nur wenige reife neutrophile Granulozyten. Dazwischen vermehrte interstitielle Lymphozyten. Nachweis von mehreren Mikromegakaryozyten. Deutliche interstitielle Markraumfibrose.
Immunhistochemie
Vermehrte und diffus zwischen anderen Zellen eingestreute CD34- sowie CD117-exprimierende Blasten. Die Anzahl von CD34-positiven Zellen liegt bei ca. 20 %. Diese Zellen coexprimieren MPO und sind negativ für CD68, Glycophorin C und CD31. In der CD31-Färbung findet man zahlreiche Mikromegakaryozyten, die auch hochgradig vermehrt sind.
Zytologie
Es findet sich ein normozelluläres KM mit dysplastischen Veränderungen der Megakaryopoese, Erythro- u. Granulopoese. Der Anteil der Blasten in den vorliegenden Präparaten beträgt 25 %.
Virtuelle Mikroskopie
Blasten in KM; CD34 Färbung
KM-Firbose; Retikulin Färbung
Diagnostische Kriterien / Komentare
- Zur Diagnosestellung müssen <20 Vorstufen (Blasten) im KM nachweisbar sein. Die Myeloblasten sind negativ für NASDCL und exprimieren typischerweise CD34, CD117 und MPO
- Reifungsgestörte Granulopoiese.
- Bei sekundären AML aus MDS fidet man auch ausgeprägte dysplastiche Veränderungen – in dem Fall vermehrte Mikromegakariozyten.
Klinische Diagnosen nach erfolgter KM-Punktion
- Akute myeloische Leukämie (AML), FAB M2, aus MDS
- Zytogenetik: Monosomie 7 (gilt als prognostisch ungünstiger Parameter)
- Molekulargenetik: negativ für Flt3, MLL, NPM1, CEBPA, cKIT
Therapie
Als erstes erfolgte die Therapie zweimalig mit Cytarabin und Daunorubicin Ergebnis: Blastenpersistenz 15 , schließlich CR. Es folgte eine Konsolidierung. Danach Rezidiv der AML, 31 Blasten im KM. Zunächst wird eine Therapie mit dem demethylierenden Medikament Vidaza durchgeführt, um eine Remission zu erreichen. Sollte dies gelingen, ist für den Patienten die fremdallogene Blutstammzelltransplantation vorgesehen.
