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51-jährige Patientin mit suspektem Tastbefund der rechten Mamma


Anamnese
Vor 14 Tagen bemerkte die Patientin einen Knoten in der rechten Brust. Die Familienanamnese ergab, dass die Mutter der Patientin im Alter von 35 J. an einem Mamma-CA erkrankt war.

Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung tastet man rechts, oben außen, bei 10 Uhr, weit lateral, einen 1 cm großen derben, mobilen Knoten. Das übrige Drüsengewebe beider Brüste ist unauffällig, die Lymphabflussgebiete ebenfalls.

Bildgebende Diagnostik
Mammografie: Die Mammographien zeigen ein relativ homogenes, mäßig dichtes Drüsengewebe ohne aufffälligen Herdbefund, Mikroverkalkungen oder eine Architekturstörung. Ein Korrelat für den klinischen Befund auf der rechten Seite kommt mammographisch nicht zur Darstellung.

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Sonografie: Bei der sonographischen Untersuchung lässt sich rechts, oben außen, dem Tastbefund entsprechend, eine echoarme, ovale, mikrolobulierte Struktur mit einem Durchmesser von maximal 9 × 11 mm nachweisen. Das übrige Brustdrüsengewebe ist auf beiden Seiten unauffällig. Im Bereich der rechten Axilla sind keine auffälligen Lymphknoten sichtbar. 

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Procedere
Zur weiteren Abklärung wird eine ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie in  Lokalanästhesie durchgeführt. Dabei werden zwei repräsentative Gewebszylinder  gewonnen. Die Stanze verläuft ohne Komplikationen. 

Diagnose
Invasives tubuläres Mammakarzinom, gut differenziert (G1).

Mikroskopie
In beiden Biopsiezylindern kleintubulär proliferierte epitheliale Zellen mit blass eosinophilem Zytoplasmasaum, kleinen sekretorischen Zellfortsätzen sowie relativ kleinen, isomorph-atypischen Zellkernen, vielfach mit kleinen Nukleolen, jedoch ohne erhöhte Mitoserate. Keine nachweisbare basale Zellschicht. Dazwischen ein relativ breites, bindegewebiges und vielfach elastotisch aufgelockertes Stroma, örtlich unter Einschluss dystropher Kalksalz-Ausfällungen. Begleitend erweiterte terminale Ganganschnitte, ausgekleidet von metaplastischen Zylinderepithelien, örtlich mit leichtgradigen Kernatypien.

Immunhistologie

Immunhistologie Virtuelle Mikroskopie
Östrogenrezeptor (ER):
positiv (100%)
ER
ER
Progesteronrezeptor (PgR):
positiv (75%)
PR
PR

Bei niedriger Proliferationsaktivität (Ki-67: 2%) und negativem HER-2 Status spricht die Befundkonstellation für das Vorliegen eines Mammakarzinoms mit Luminal-A Phänotyp.

Weiteres Procedere
1. Segmentresektion rechts
2. Sentinel-Lymphonodektomie (radioaktiv markiert)

     

Makroskopie
18 g schwere und max. 5,5 cm im größten Durchmesser haltende Mamma-PE mit kleiner Hautspindel und topographischen Markierungen. Exzentrisch gelegen ein max. ca. 0,8 cm durchmessender malignomsuspekter Herdbefund mit unscharfer Begrenzung zum umgebenden Mammaparenchym. Sentinel-PE von der Axilla rechts.

Mikroskopie
Ein max. 0,8 cm durchmessender invasiver Tumor, bestehend aus kleintubulär proliferierten epithelialen Zellen mit blass eosinophilem Zytoplasmasaum, fokal sekretorischen Zellfortsätzen sowie relativ kleinen, rundlichen Zellkernen, vielfach mit kleinen Nukleolen. Dazwischen ein bindegewebiges, vielfach elastotisch aufgelockertes Stroma, fokal mit dystrophen Kalksalzausfällungen. Begleitend erweiterte terminale Ganganschnitte, ausgekleidet von metaplastischen Zylinderepithelien und fokal leichten Kernatypien. Der minimale Resektionsabstand beträgt nach latero-dorsal ca. 0,3 cm, in den übrigen Richtungen über 0,5 cm.

Resektat Virtuelle Mikroskopie
Mamma Resektat; HE
dto.; HE

Diagnose
Mammasegment (rechts) unter Einschluss eines max. 0,8 cm durchm., gut differenzierten invasiven tubulären Mammakarzinoms. Die Resektion ist im Gesunden erfolgt. Weiterhin 3 tumorfreie Sentinel-Lymphknoten (rechts axillär).

Tumorklassifikation:
TNM (6.Aufl.): pT1b, pN0 (0/3 sn), L0
Grading: G1
R-Klassifikation: R0

Klinischer Verlauf
Der histopathologische Befund entspricht der präoperativen Bildgebung. Die operative Behandlung ist damit abgeschlossen.

Der postoperative, stationäre Aufenthalt gestaltete sich komplikationslos. Die Wundheilung war regelhaft.

Im Anschluss an die operative Therapie erfolgte eine Bestrahlung der operierten Brust auf der rechten Seite mit einem Boost auf das Tumorbett. Weiterhin wurde eine endokrine Therapie mit Tamoxifen über 5 Jahre und GnRH Analogon über 2-5 Jahre begonnen. Während der endokrinen Therapie erfolgte die Gabe von Bisphosphonat (Zoledronat 4 mg) alle 6 Monate.

Die erste onkologische Nachsorge erfolgte erstmals 3 Monate postoperativ. Die Patientin gab keine Beschwerden an und vertrug die Therapie mit Tamoxifen und Zoladex gut. Inspektorisch und palpatorisch lag ein unauffälliger Drüsenkörper beidseits vor. Der Ultraschallbefund ergab beidseits kein Anhalt für zystische oder solide Raumforderungen. Die Lymphabflusswege waren frei. Im Bereich der Narben zeigte sich der Verdacht auf Fadengranulome.

Klinische Korrelation und Besonderheiten

Das invasive tubuläre Mammakarzinom gehört zu den besonders differenzierten Mammakarzinomen und macht ca. 2% aller Mammakarzinome aus. Es handelt sich um einen Tumortyp des Mammakarzinoms mit besonders guter Prognose und ist charakterisiert durch gut differenzierte tubuläre Strukturen mit offenen Lumina, die von einer einreihigen Schicht isomorpher, gering atypischer Epithelien ausgekleidet werden. Das invasive tubuläre Mammakarzinome nimmt an Häufigkeit zu

Verglichen mit dem invasiven duktalen Mammakarzinom ohne besondere Differenzierung betrifft das invasive tubuläre Mammakarzinom ältere Patientinnen, ist in der Mehrzehl der Tumoren klein, meist ca. 1 cm im Durchmesser und weist deutlich seltener lymphknotenmetastasen auf. Multifokale, peritumorale Satellitenherde sind nicht selten. Wie die anderen Haupttypen des Mammakarzinoms, weist auch das invasive tubuläre Mammakarzinom (ITC) praktisch immer eine nicht-invasive Tumorkomponente auf, die als Vorläuferläsion aufzufassen ist. Zu den Vorläuferläsionen des invasiven tubulären Mammakarzinoms gehört die atypische Kolumnarzellhyperplasie (flache Epithelatypie) und das gut differenzierte duktale Carcinoma in situ.

Das invasive tubuläre Mammakarzinom weist in der Regel einen positiven Hormonrezptorstatus, eine niedrige Proliferationsaktivität und keine Überexpression des HER-2/neu Onkogenproduktes auf.

Die Prognose des tubulären Mammakarzinoms im typischen Fall eines kleinen, zufällig entdeckten Tumorherdes, wie im vorliegenden Fall, ist sehr günstig, und ähnlich der einer gleichalten, nichterkrankte Frau.

Bearbeiter: Janina Wolf
Letzte Änderung: 30.07.2012
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Abb. 226: Erkennbar sind kleintubulär proliferierte epitheliale Zellen mit blass eosinophilem Zytoplasmasaum, kleinen sekretorischen Zellfortsätzen sowie relativ kleinen, isomorph-atypischen Zellkernen und kleinen Nukleolen, jedoch ohne erhöhte Mitoserate. Eine basale Zellschicht ist nicht nachweisbart. Zwischen den Tumorzellen findet sich ein relativ breites, bindegewebiges und vielfach elastotisch aufgelockertes Stroma, örtlich unter Einschluss dystropher Kalksalz-Ausfällungen.

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