68-Jähriger Patient mit PSA-Erhöhung

Klinik
Diagnose

Anamnese
Die Vorstellung erfolgt zur weiteren Abklärung bei PSA–Elevation. Initial war ein PSA– Wert von 12µg/l aufgefallen. Eine 8-fach Stanzbiopsie erbrachte keinen Hinweis auf Malignität. Bei persistierender PSA–Elevation wurde ein halbes Jahr später eine 24-fach Prostatastanzbiopsie durchgeführt. Hierbei zeigte sich eine lowgrade PIN.
Der Patient ist subjektiv beschwerdefrei, keine Knochenschmerzen, keine B-Symptomatik. Miktion am Tag 5-7x, nachts 1-3x bei einer Trinkmenge von 3l/d. Keine Dysurie, keine Makrohämaturie, keine Inkontinenz. Teils ausgeprägte Drangsymptomatik. Der Harnstrahl wird als dünn beschrieben.

Körperliche Untersuchung
Nierenlager bds. frei, kein Klopfschmerz, kein Druckschmerz. Abdomen weich, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, kein Druckschmerz. Äußeres Genitale unauffällig, Hoden und Nebenhoden inspektorisch und palpatorisch unauffällig.
DRU: indolente, adenomkonsistente Prostata. Rechtsseitig tastet sich eine Induration.

Labor

Parameter	Werte	Normbereich
Natrium	140	135-145 mmol/l
Calcium	2,08	2,1-2,65 mmol/l
Kalium	4,35	3,5-4,8 mmol/l
Phosphat	0,54	0,8-1,5 mmol/l
LDH	238	-248 U/l
Harnstoff	36	-45 mg/dl
Kreatinin	0,93	0,1-1,3 mg/dl
Harnsäure	4,5	-7 mg/dl
PSA	22,00	-4 µg/l
PSA frei	1,56	ug/l
Hämoglobin	15,1	13-17 g/dl
Hämatokrit	0,44	0,38-0,52 l/l
MCV	88	83-97 fl
MCH	30	27-33 pg
Thrombozyten	272	150-440 /nl
Erythrozyten	5,1	4,3-6,1 /pl
Leukozyten	7,10	4-10 /nl

Urinstatus: blande

Bildgebung
Sonographie: Niere links: orthotop gelegen, regelrecht in Form und Größe, kein Konkrement, keine Nierenbeckenkelchektasie. Im Bereich des Obergeschoss 1cm messende, exophytische RF.
Niere rechts: orthotop gelegen, regelrecht in Form und Größe, keine Raumforderung, kein Konkrement, keine Nierenbeckenkelchektasie
Blase: gefüllt, glattwandig begrenzt
TRUS: homogene Drüse mit vereinzelten Prostatolithen und einem Gesamtvolumen von 30ml. Kleiner endovesikaler Mittellappen.
MRT-Abdomen: Keine metastasensuspekten Läsionen der übrigen parenchymatösen Oberbauchorgane. NB: Inzidentalom der rechten Nebenniere.

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Abb. 515: Ca. 13 mm große Nierenläsion an der linken Niere (Pars intermedia) am ehesten einer eingebluteten Nierenzyste entsprechend.

Procedere
Durchführung einer 36–fachen Prostatastanzbiopsie.

Diagnose an der Stanze
Azinäres Adenokarzinom der Prostata, Gleason Grad 7B (4:60%, 3:40%).

Weiteres Procedere
Erneute Aufnahme des Patienten zur radikalen Prostatektomie bei stanzbioptisch-gesichertem Prostatakarzinom Gleason 7b. Die durchgeführte Umfelddiagnostik (CT-Becken, Knochenszintigrafie) zeigte keinen Anhalt für Filiae.

Makroskopie:
Eine 44 g schwere, 4,5 × 4,2 × 3,6 cm große, knotige Prostata mit Samenblasen bds. Die Schnittflächen ohne tumorverdächtigen Herdbefund.

Virtuelle Mikroskopie

HE-Färbung

Diagnose am Prostatektomiepräparat
Azinäres Adenokarzinom der Prostata mit Befall beider Prostatalappen und Tumorschwerpunkt caudal. Perineurale Tumorpropagationen. Tumorfreier Resektionsrand. Das Prostatakarzinom nimmt etwa 15% des gesamten Prostatavolumens ein. Tumorfreie Samenblasen und Ductus def. bds.

TNM-Stadium (7. Auflage): pT2c, pN1(1/19), Pn1
UICC-Stadium IV
Gleason-Score: 7b (4: 90%; 3: 10%).
Gesamtanteil des Tumors am Prostatagewebe: 15%.
R-Klassifikation: R0.

Mikroskopie
Histologisch zeigt sich ein maligner epithelialer Tumor, welcher teils solide-nestartige Tumorzellverbände, teilweise klein-, teilweise großlumigere, irregulär konfigurierte Drüsen bildet. Perineurale Tumorpropagationen. Daneben ein plasmazellulär geprägtes Entzündungszellinfiltrat.

Klinischer Verlauf
Das am 5. postoperativen Tag durchgeführte Frühzystogramm zeigte suffiziente Anastomosenverhältnisse.
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Abb. 516: Postoperativ angefertigtes Zysturethrogramm mit suffizienten Nahtverhältnissen

Der Patient konnte nach 13 Tagen subkektiv beschwerdefrei entlassen werden.
Es erfolgte eine postoperative Nachbestrahlung.

Epikrise
Die radikale Prostatektomie mit Lymphknotendissektion war u.a. aufgrund des hohen Gleason-Score (7b) indiziert. Der maligne Tumor konnte vollständig reseziert, und aufgrund des Fehlens weiterer Tumormanifestationen intraperativ, radiologisch oder pathologisch eine R0-Situation erzielt werden. Um die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs zu senken wurde eine adjuvante Radiotherapie durchgeführt.

Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt bei nodal positiven Fällen ca. dieses Patienten liegt bei ca. 79% (Tumorregister München).

Bearbeiter: Christa Flechtenmacher

Letzte Änderung: 17.06.2018